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Apellido y nombre del postulante

Año Lectivo al que aspira ingresar

Nivel al que aspira ingresar

Año o Sala al que aspira ingresar

Institución Educativa a la que asiste actualmente

Padece alguna enfermedad o patología o se encuentra bajo algún tratamiento médico

Describa el origen

Detalle la Patología

Datos de la madre

Datos del padre

* Para los datos del Padre y Madre ambos deberán colocar: Apellido y nombre, Domicilio, Teléfono, E-mail, Profesión/Ocupación, Lugar de Trabajo

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